Fecha de publicación: 01 de Septiembre de 2015

Como es muy posible que no esté acostubrado a interpretar ecografías tiroideas, antes de volver a dar un diagnóstico definitivo de cada uno de los 3 casos, vamos a enseñarle, desde la clínica y sin conocimientos profundos sobre radiología, a interpretar adecuadamente una ecografía del tiroides:

Debe saber que el estudio ecográfico del tiroides debe de hacerse con una sonda entre 7.5 y 12 Mhz. Sepa de antemano que la localización de las imagenes se interpretan igual que una radiografía, la parte derecha y la parte izquierda de las mismas están cruzadas respecto a nuestra derecha e izquierda.

La siguiente ilustración muestra un corte transversal del cuello a nivel del tiroides. Las capas que van desde lo más superficial hasta hasta lo más profundo que puede detectar una ecografía (ECO en la imagen) son: piel, una capa muscular (representación exagerada en número, pues solo existe una capa que se corresponde con los músculos infrahioideos), tejido celular subcutáneo, tiroides (en rosa, TIR) con sus lóbulos (LTD: derecho, LTI: izquierdo, e itsmo) y finalmente traquea en el centro (T) con los vasos situados lateralmente (C: carótida más internamente, Y: yugular interna más externamente).

Conociendo esta disposición de las estructuras del cuello visibles, podemos distinguirlas bien ecográficamente (piel, músculos infrahioideos -> lo más hipoecoico u "oscuro" delante del tiroides, tejido celular subcutáneo-> lateralmente como "S", tiroides-> su ecogenicidad se compara con la capa muscular, y traquea-> lo más hipoecoico):

A continuación, la información que ha de obtenerse de la glándula debe proporcionar 4 datos: (1) el tamaño, (2) la ecogenicidad, (3) la presencia, o no, de áreas nodulares y (4) la vascularización:

1º Tamaño de la glándula: los ecógrafos actuales nos permiten medir con precisión de milímetros el tamaño de la glándula en sus 3 dimensiones para obtener el volumen total. En el cálculo de dicho volumen se deben medir por separado el del lóbulo tiroideo derecho y el del lóbulo tiroideo izquierdo para hacer posteriormente el sumatorio. Dado que son los 3 ejes máximos de longitud de cada porción (alto, ancho y grosor) y que la glándula tiroides tiene una morfología peculiar, se ha establecido una constante que ha de multiplicarse al valor del alto x ancho x grosor, y que es 0,479.

Volumen de cada porción (cc) = 0.479 x alto (cm) x ancho (cm) x grosor (cm)
Volumen total (cc) = Volumen de LTD + Volumen de LTI

En Pediatría disponemos de unas tablas que percentilan, por edad (3 y 14 años) y sexo, los volúmenes obtenidos :

2º Ecogenicidad: Llamamos ecogenicidad a la capacidad de los tejidos para reflejar el ultrasonido, que está en relación con la densidad y el contenido en agua o líquido del tejido.
El tiroides debe tener una ecogeninidad homogénea (uniforme, véase imagen anterior) y debe diferenciarse muy bien de los tejidos adyacentes ya que tiene una cápsula que lo rodea. Se compara siempre con la ecogenicidad de la capa muscular. Decimos, en tal caso, que su ecogenicidad es "normal" (homogénea y más ecogénica que la capa muscular)

Otras posibilidades son:

• Alta Ecogenicidad: El tiroides es de color claro y se confunde con los tejidos que lo rodean.
• Baja Ecogenicidad: El tiroides es de un color sensiblemente más oscuro que el del tejido adyacente ("tiroides negro") debido a un alto contenido en sangre. Puede indicar hiperfunción aunque no siempre.
• Ecogenicidad Heterogénea: La imagen del tiroides resulta muy irregular con áreas de distinta ecogenicidad que están mal delimitadas (zonas de alta y otras de baja ecogenicidad). Puede observarse en procesos inflamatorios (tiroiditis), etc.
• Imágenes Anecoicas: Son áreas sin ecos, zonas "negras" en la imagen correspondientes a áreas de contenido líquido puro. Se corresponden generalmente a zonas quísticas.

3º Detección de nódulos: Es, sin duda alguna, una de las tareas más importantes de la ecografía, detectar la presencia de áreas nodulares. Con el advenimiento de ecógrafos de mayor resolución, ahora es posible conocer con precisión el tamaño de los mismos, sus límites, su naturaleza estructura, su contenido (calcio, liquido) y vascularización, así como constatar la evolución de los mismos en número y tamaño. Evidentemente, la interpretación de este dato no es objeto, dada su complejidad, de este texto.

4º Vascularización del tiroides (mediante doppler): La imagen en color simplemente muestra donde se detecta sangre en movimiento.

• Vascularización normal del tiroides: En el tiroides normal se puede observar la entrada de las arterias tiroideas y muy poco más. El tiroides normal no tiene excesiva vascularización, y esto hace que más fácil valorar sus variaciones (ver figura, tomada de http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1852-99922014000300003&script=sci_arttext).

• Hipervascularización difusa: la imagen de un tiroides hipervascularizado no tiene siempre valor diagnóstico, siendo un analisis de hormonas tiroideas de las que depende el diagnóstico de una disfunción tiroidea.

Ahora sí...

Caso 1: Niña de 10 años y 4 meses de edad que presenta, en una analítica rutinaria por astenia, una TSH de 7,0 uU/mL (VN: 0.90-5.5) y T4 libre de 1.20ng/dL (VN: 0.85-1.75). Una analítica posterior confirman la hipertirotropinemia (8,9 uU/mL) en presencia de anticuerpos anti TPO (microsomales) de > 1500 UI/mL, anti tiroglobulina de 243.
Se realiza ecografía tiroidea (un corte axial de ambos lóbulos tiroideos, otra con doppler-color y otro corto longitudinal de lóbulo tiroideo izquierdo). No vamos a preguntarle sobre (1) el tamaño ya que precisaríamos de una medición de los tres ejes de cada lóbulo, pero sí por (2) la ecogenicidad, por (3) la presencia de nódulos y por (4) la vascularización:

El tamaño se encuentra aumentado de tamaño (visualmente), la ecogenicidad no es uniforme pues, aunque no se ven nódulos, sí zonas hipoecogénicas puntiformes diseminadas (microquistes); la vascularización está aumentada si la comparamos con la imagen de arriba. Esta imagen resulta bastante típica, teniendo en cuenta la analitica y los anticuerpos antitiroideos positivos, de... contínue hasta terminar.

Caso 2: Niña de 1 año y 10 meses de edad que presenta, en una analítica rutinaria por espasmos del sollozo reiterados, una TSH de 8,72 uU/mL (VN: 0.90-5.5) y T4 libre de 1.39 ng/dL (VN: 0.85-1.75). Dos analíticas sucesivas confirman la hipertirotropinemia entre 6 y 9 uU/mL, en ausencia de anticuerpos antitiroideos.
Se realiza ecografía tiroidea (dos cortes axiales de tiroides completo a dos niveles). No vamos a preguntarle sobre (1) el tamaño ya que precisaríamos de una medición de los tres ejes de cada lóbulo ni por la (4) vascularización (no se hizo doppler), pero sí por (2) la ecogenicidad, por (3) la presencia de nódulos:

El tamaño parece normal (visualmente), la ecogenicidad es uniforme y no se ven nódulos pero NO se visualiza el lóbulo tiroideo izquierdo. Esto es sugestivo de... contínue hasta terminar.

Caso 3: Varón de 14 años y 9 meses de edad que presenta, por cambio de caracter e insomnio, una TSH de 0.79 uU/mL (VN: 0.90-5.5) y T4 libre de 1.82 ng/dL (VN: 0.85-1.75). Una analítica posterior confirma el hallazgo en ausencia de anticuerpos antitiroideos.
Se realiza ecografía tiroidea (un corte axial de tiroides completo y otro de lóbulo izquierdo). No vamos a preguntarle sobre (1) el tamaño ya que precisaríamos de una medición de los tres ejes de cada lóbulo ni por la (4) vascularización (no se hizo doppler), pero sí por (2) la ecogenicidad, por (3) la presencia de nódulos:

El tamaño parece normal (visualmente), la ecogenicidad es uniforme pero se ve un nódulo de 8x3 mm hipoecogénico. No se mencionó, pero este paciente tiene antecedente de leucemia linfoblástica aguda (en remisión) y precisó de radioterapia craneoespinal. Estos antecedentes obligan a pensar en la posibilidad de malignidad y a la realización de una PAAF (punción aspiración con aguja fina)... contínue hasta terminar.

¿Cual es su diagnóstico en cada uno de los casos?